有关卓越医疗建设情况汇报材料
为了提高全院医疗安全和医疗质量，提升全院医务工作者的医疗技术和综合素质能力，打造卓越医疗：做好依法执业到位、患者评估全面、检查用药治疗合理、医患沟通有效、急诊绿色通道畅通、诊疗随访及时等内容。以重点病种为抓手，打造优势学科群、五大中心建设、重点专科建设、医联体建设、提供优质医疗服务。
一、依法执业到位，为提升医院综合实力提供强劲动能
严格把好准入关。加强对《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《最高人民法院民事诉讼证据的若干规定》中的医疗举证责任倒置的规定等的学习，严格把好人员准入关、技术准入关。严格执行诊疗规范强化医院和医务人员依法执业意识，落实医院各项规章制度，人员岗位责任制和各类技术规范；特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。
1.临床科室收治病种与诊疗范围相符合，住院患者病种、诊疗手段与科室诊疗范围相符。___市人民医院2022年疾病谱3463种，开展53591例；___市人民医院2022年手术种类1324种，开展手术22308例。
2.医生在注册的执业范围内开展诊疗活动。急诊、会诊、开具精神麻醉药品等处方权医生的资质管理到位。医生开展手术、急诊、会诊和开具精神、麻醉药品处方等的资质与医院授权相符合，医生执业规范率100%。
3.医院已建立医疗质量管理和控制体系，建立有医院、部门、学科、科室及个人相结合的质量管理机制；成立了院、科级医疗安全质量管理小组，加强对医疗质量督查和指导，采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关。严格落实医疗十八项核心制度，制定了医疗十八项核心制度手册分发到科室，开展全员培训和考核。每月院长、业务院长、医务部、医务科、科主任、院级医疗质量安全督查骨干医师对科室进行医疗质量与安全及医疗核心制度的执行情况及医疗质量控制进行督导检查，2022年度业务查房140余人次，组织科主任督查380余人次，组织骨干医师督查120余人次，对督查结果在院例会上进行质量讲评，根据缺陷性质，每月召开科主任会议，要求科主任对科室存在的问题提出整改意见，找相关科主任、医生进行约谈，提高了医务人员的质量安全意识，医疗质量得到持续改进，为医疗质量与安全供给了制度保障。落实好手术分级授权管理机制、抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限等内容。
二、做好患者评估全面，为人民群众提供优质医疗服务
1.医院建立健全各种规章制度和规定及患者知情同意书、患者入院、手术、麻醉、病情变化、特殊检查、治疗有评估。新入院、手术、病重或病危患者病历，核查患者评估合格率。对新入院患者是否在24小时内完成入院评估（入院记录）。
2.做好住院患者有疼痛与营养筛查评估。医护人员对住院患者进行疼痛筛查评估；对择期手术患者术前1日完成医疗评估与麻醉评估（术前小结与麻醉访视）；对全身麻醉手术患者术后24小时内进行麻醉随访评估及主管医师、主刀医师、责任组长（或主任）三级巡视；随时对危重、发生病情变化、行有创诊疗操作及特殊检查治疗的患者进行评估并记录；患者评估合格率100%；对老年、婴幼儿和孕产妇等特殊患者进行了综合评估。我院2020年被国家确定为首批老龄康医养结合远程协同服务试点机构，2022年被定为__省首批老年友善医疗机构。
三、检查治疗用药合理，提升医务人员医疗技术水平和医德医风。
1.合理检查。在不影响疾病诊疗的前提下，对标有全国或本机构所在地区互认标识的检查检验结果予以互认。检验检查开具合理，无重复检查、无过度检查；医院严格遵循并合理使用大型医疗设备，加大对大型设备检查治疗项目的监督管理力度，大型医用设备检查阳性率2022年上半年达87%、2022年下半年达90%。
2.合理治疗。实施单病种与临床路径管理，医院临床路径入径率和出径率持续提高。严格执行疾病诊疗规范，合理开展手术和介入等治疗，落实好开展手术、介入指征符合率，杜绝小病大治。
3.合理用药。执行好药品使用合格率及医用耗材使用规范率。控制大处方，监测抗菌药物和辅助药物使用情况。
（1）完善、落实制度。我院共建立药学各项管理制度共89项，各类管理规定有《抗菌药物分级管理规定》《抗菌临床应用管理规定》《处方点评管理规定》《合理用药考核细则》《静脉用专科药物管理规定》等，让合理用药督查有据可依，也大大规范了医生的用药行为。如，一经过抗菌药物的专项整治，我院各科现已明确掌握了抗菌药物使用指征；不规范的药物联用、大处方、大包围用药等现象基本消失；围手术期用药逐渐规范，且98%以上手术做到了术前0.5-2小时预防用药，甲状腺、乳腺、腹外疝、表浅肿瘤、骨科的内固定取出术、眼科的清洁手术等均已做到了术前不预防用药；不是切口的关节镜术、胸腔闭式引流术、脊柱外科的PVP术、介入治疗也都纳入了Ⅰ类切口管理，且均严格执行了Ⅰ类切口管理规定；Ⅰ类切口管理病例中，抗菌药物使用合格率达98%以上；抗菌药物各类控制指标均达到卫计委的各项要求；二通过对静脉用辅助药物也进行了特色管理，静脉用专科药物跨科无指征用药现象基本消失，大处方、超说明书用药现象逐年减少。
（2）加强药品监管，保障用药安全。
①每月进行处方点评工作，全年抽查处方约3万余张，查处不合理用药缺陷数近500项，处方合格率逐年上升，2022年的处方合格率为98.51%；
②每月督查出院病历、运行病历，全年督查病例数约分别为3000余份、4000份左右，医嘱合格率也逐年提升，2022年医嘱合格率为89.66%。
③每月对抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控药品、麻精药品、质子泵抑制剂、激素类药物等专项督查，全年共督查病历近4000份，门诊处方约1000张。
通过督查，抗菌药物各项国家控制指标均完好地控制在了规定范围之内，I类切口的抗菌药物预防使用率也是全省最快达到国家控制标准的为数不多的医院之一。2022年，我院全年抗菌药物使用情况：门诊抗菌药物使用率为7.83%，住院患者抗菌药物使用率为38.50%，住院患者抗菌药物使用强度（DDD）为37.06（ DDD s）/100人天，I类切口抗菌药物预防使用率18.82%，均已良好地控制在国家卫健委的规定范围之内。
（3）对药品进行排名，并预警分析。
①我院统计了2017年7月至2022年8月，国家监控药品及辅助用药、抗菌药物、抗肿瘤药物使用金额排名前5的药品；又依据上述各类排名前5的药品再排名出使用金额前10的病例，进行复盘，评价药物使用的合理性；并逐一对每一年度的药品排名进行宏观分析，尤其对2022年以来的药品排名除进行宏观分析以外，还进行个案分析，以从中发现问题解决问题。
②自2022年9月开始，我院已将上述三类药品纳入到了日常监控，除对其进行排名外，还对排名进来每份的病例进行逐一分析，将督查中存在的问题反馈到科室及个人，严重者进行了诫勉谈话。
③对全院用药情况，每半年总
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