我市医疗保障工作情况的调研报告

关于我市医疗保障工作情况的调研报告
    根据省人大常委会要求和市人大常委会2024年监督工作安排,2至4月份,市人大常委会组成调研组,由党组书记、主任X和副主任X带队,对我市医疗保障工作情况开展了调研。调研组赴X区、X县实地调研,还配合省人大常委会党组副书记、副主任X到市实地调研,召开了医疗保障工作市直相关部门及专家、人大代表、社会组织座谈会,走访部分定点医疗机构、医药企业等,召开座谈会听取了相关区(县、市)政府关于医疗保障工作情况的汇报,要求未实地调查到的县(市、区)人大常委会上报自查报告。通过实地调研、听取汇报、体验办理、进代表联络站线上线下征求意见,梳理近两年人大代表和政协委员提出的与医保相关的代表建议、委员提案,调取审计部门相关专项审计报告、征求监察部门工作中发现的医保领域相关问题等形式,较为全面地了解了我市医疗保障工作情况,现将调研情况汇报如下:
    一、基本情况
    市政府高度重视医疗保障工作,近些年来,我市抓改革、促共富、优服务、惠民生、强监管,不断推进多层次共富型医疗保障体系建设,医保基金运行平稳,为健康X、共同富裕市域样板打造打下良好基础。截止2023年底,我市基本医保参保768.7万人,户籍人口参保率99.7%,其中职工参保268.8万人,城乡居民参保499.9万人。“X”参保率58.4%。长期护理保险参保352万人。2023年医保基金当期收入255.7亿元、支出229.5亿元,累计结余471.5亿元。
    (一)完善制度,不断提升医疗保障待遇。一是出台《市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》(X〔2021〕X号)《市全民医疗保障办法》(X〔2022〕X号)等政策文件,夯实基本医疗保险制度和补充医疗保险制度(如政策性补充医疗保险等),夯实全市统一的多层次医疗保障体系框架。。二是做实市级统筹。全市城乡居民医保筹资标准统一至1740元/人,实现基金统收统支、制度政策和待遇统一。三是建立健全基本医保特殊病门诊管理和慢性病门诊保障制度。新增6种疾病纳入门诊特殊病种(已在脚注加粗),待遇标准视同住院。基本医保慢性病门诊待遇向城乡居民医保参保人员适当倾斜,在基层医疗机构慢性病门诊费用报销不设医保起付标准,报销比例从50%提高到60%(其中肺结核不低于70%),在门诊指定药店报销比例按二级医疗机构执行。
    (二)医保纾困,防范化解因病致贫返贫。针对我市14万困难群众中近2/5是因病致贫返贫问题,率全国之先开展“医保纾困”专项行动,构建“基本医保+大病保险+医疗救助+惠民保+医保纾困慈善共富帮扶救助”五重医疗保障网,实现困难群众资助参保率、救助政策落实率和高额医疗费用动态化解率“三个100%”。一是建立主动发现、精准识别、兜底保障、梯次减负四项工作机制,搭建“医保纾困一件事平台”,后上升为省“浙里病贫共济”应用,整合20多个部门数据,可精准画像病贫对象55类要素,已预警2万多名群众潜在高额医疗费用风险。二是建立“慈善医疗救助共富基金”,已到位5000多万元,近三年投入2700万元化解859名困难群众高额医疗费用。三是率先全国开展相对低收入家庭重特大疾病专项保障试点,对6个山区海岛县的相对低收入家庭,化解自负医疗费用超12万元部分,家庭年封顶10万元。相关做法得到国家医保局4次专题推广。
    (三)深化改革,稳步优化医疗保障质量。一是长护险覆盖面不断扩大。从2019年出台长护险试行办法时,仅覆盖市区职工医保参保人员,2022年扩面到全市职工医保参保人员,2023年扩面覆盖到市区城乡居民医保参保人群。截至2023年底,累计已有10683人享受长护险待遇,人均减负2万元/年,有效缓解“一人失能,全家失衡”难题。二是“X”让群众得实惠。2023年益康保参保人数449.34万人,赔付率全省最高,为92%,累计为17.3万参保患者减轻负担超5.7亿元。率先全省建立财政全额资助困难人员参加惠民保政策,对困难群众赔付起付线减半、不设封顶线,累计帮5.4万困难群众减轻负担超4500万元。三是深化住院DRG支付方式改革。通过改革,近3年群众均次住院总费用同比下降近1400元,住院基金支出增长率稳定在8%以下。四是集中带量采购改革让药品耗材更优价。落地使用508种集采药品和17类医用耗材,年减轻群众负担6亿元。五是医疗服务价格改革让价格更合理。2021年完成全市公立医院4160多项价格项目调整,2023年针对口腔种植牙开展提质降费专项治理,单颗种植牙费用从均价12000元降至6600元以内,减轻群众负担超亿元。
    (四)便捷智慧,优质共享医保公共服务。一是线上办理成主流。24项医保业务实现百分百“掌上办”“网上办”,2023年线上办件量达180万件,占总办件量的80%。二是构建“15分钟医保服务圈”。实现全市185个镇街、3724个村社、443个“医银合作”网点、852个“医医合作”网点医保服务全覆盖,打造“就近办”地图被全国推广。2023年,先行先试全省医保通办,29项医保高频事项可在温直接办理。全省率先试点浙闽边医保通办,第一批开通13项医保服务。三是跨省异地就医实现即时结算。全省首批实现定点医疗机构异地联网开通率100%,跨省异地就医直接结算率超80%,2023年为异地来温群众结算近462万人次,我市参保群众异地就医直接结算454万人次,分别减少垫付资金11.4亿元和23.6亿元。四是着力推进定点医疗机构医疗检验、检查信息共享。已有518家定点医疗机构,其中283家机构实现医疗检验、检查信息共享,390家机构实现医疗检验结果互认。
    (五)安全规范,不断加强医保基金监管。一是部门协作打击欺诈骗保。医保、检察、公安等7部门联合印发《市医保领域打击欺诈骗保行为跨部门协同监管机制》,在全省率先建立跨部门协同监管机制。二是深化国家医保基金行政监管执法试点、省医保基金监管基层综合治理试点(X)等创建,探索制定《医保基金行政监管执法规程》等全国性医保行政执法标准。三是飞行检查有效解决“熟人社会、同级监管”难题。组建涵盖全市二级以上医疗机构医学专家、财务、信息人员以及基金监管业务骨干的200余人飞检专家队伍,动态调整队伍,以查代学,进行重点领域飞检,累计开展15组次,暂停医保协议资格431家次、解除医保协议资格25家次。四是大数据赋能基金监管。迭代违规问题高发领域筛选规则,构建数据模型,实现事前医院端智能提醒、事中经办端规范审核、事后行政端高压监管的全流程防控,“951”医保信用数字监管体系获评省信用数改应用场景十佳示范案例,2023年全市医保违法违规发生率较2022年降低21%,累计追回医保基金1.39亿元。
    二、存在的问题
    近年来,我市在深化医疗保障制度改革,推进医疗保障工作方面做了大量工作,但面对人口迅速老龄化、群众的高医保期望值、政府的有限财力,医保基金的安全可持续运行和增强群众获得感、幸福感、安全感面临着越来越大的压力,还存在着以下亟待解决的困难和问题:
(一)上下互动部门协作需进一步加强。一是医

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