医疗保障基金监督工作情况汇报材料
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。自我局成立以来，医保基金监督工作在县政府的正确领导下，锐意改革和创新，基金监管工作进展显著。
一、主要工作情况
（一）破解“碎片化”难题，筑牢医保基金监管根基。一是破解制度“碎片化”，落实待遇清单管理。清理2018-2020年地方制定的医疗救助、医疗补助及医保缴费等相关政策性文件，确立了基本医疗保险制度、补充医疗保险制度和医疗救助制度为主的医保基本制度架构，框定了医保基金监管职责和范围。二是破解执行“碎片化”，制定基金监管内控制度。结合我县实际出台了《*县基金监管规则》《*县医疗保障基金内部控制制度》《*县医疗保障基金安全监督管理约谈制度》《*县医保基金监管行政执法工作制度》等，防范和化解基金监管在决策、执行、监督、反馈等各个环节的隐患和风险。三是破解信息“碎片化”，稳步推进DIP支付方式改革。在优化医共体总额预付支付方式的基础上，按照“总额控制，预算管理，月预结算，年度清算”的方式与医疗机构进行DIP结算，引导医疗机构主动建立健全病案、质控、医保等科室设置，完善了医疗服务、病案质控、成本控制等管理制度，将医保基金使用管理从“结果监督”到“全过程监管”，进一步提升医保基金使用效能。
（二）坚持“全字”观念，建立医保基金监管路径。一是“全局角度”发现问题。每季度、每年开展基金运行分析，对医保基金收支情况、统筹发生医疗费用、同期医疗费总支出和人均支出等多个方面进行数据研判，在调查研究定点医疗机构运行情况的基础上，制定医保基金日常监管内容及要点，确保监管行为有的放矢，精准有效。二是建立“全链条”监管机制。探索剥离医保基金监管“管办一体”模式，建立“协议管理+行政执法”分层监管，理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，要求医保服务中心加强对问题线索的筛选并及时向上反馈，特别是涉嫌严重违法违规的问题线索，通过研判确定案件办理要点，强化职责配合，在处理处罚阶段区分并落实各自责任。三是“全方位”监管覆盖。以日常监管、专项整治和双随机检查为抓手，连续3年实现了定点医疗机构检查覆盖率100%，实现了“对定点医疗机构医保基金使用情况行政检查、对医保经办机构基金使用情况及对用人单位购买医疗保险行政检查”三大事项监管覆盖率100%，实现了被检机构问题整改“回头看”覆盖率100%，进一步提升了我县医保基金监管质量。
（三）突破传统思维，创新医保基金监管措施。一是数字化赋能提升监管质效。充分发挥智能审核系统数据集合优势，从疑似问题检测输送，到接收信息、分析落地，最终实现信息回馈，在医保行为发生时实时监控、动态纠正，把好“事前提醒”关，强化医务人员风险意识。自2020年我县引入“智能审核”监管方式以来，共拒付违规基金300余万元。在日常监管中着力“事后查处”，通过校验医保端结算数据，对每季度门诊住院结算信息进行筛选分析，确定初步问题线索。同时根据疑点线索开展有针对性的现场检查。2022年我县共筛选初步问题线索**条，通过现场检查审核查实*条，涉及违规基金*万元。二是引入第三方开展。通过打通医疗数据、财务数据、基金管理数据、涉保行为数据，利用第三方专业力量开展回顾性数据解析，判定各定点医疗机构整改落实情况。我县以2020年3月以来骨科高值耗材、血液透析以及不合理诊疗、不合理收费等问题为重点稽核内容，精准定位违法违规行为，共查实问题线索498条，涉及违规基金*万元。三是部门协同开展联合监管。连续三年联合县卫健局、县市场监管局开展了不合理诊疗行为和定点零售药店（诊所）规范化管理专项治理，重点抽查定点医疗机构*余家，查实整改了*余条问题，充分发挥了联合监管、信息共享和联合督办整改等全方位联动。四是以信用等级评价推动分类管理。出台《*县基本医疗保险定点诊所和药店信用等级评定管理暂行办法》，根据定点医疗机构自身特点、医保基金监管重点、对医保基金的影响力等因素确定信用好的*********级定点机构*家、信用较好的******级定点机构*、信用一般的***级机构*家。同时根据不同信用评级，分类实行差别化监管措施。对******级降低日常监督检查频次，对*家*********级定点医药机构优先开通慢门定点，其中*家*********级定点零售药店开通了“双通道”管理药品销售，在提升定点医药机构自主监管的基础上，进一步促进了行业自律发展。
2019年以来，共对两定机构开展通报批评*家次，约谈*家次，暂停定点服务协议*家次，解除服务协议*家，追回违法违规医保基金*万元。
二、存在不足
（一）执法力量不足。我局持证执法人员仅有*人，要监管每年数亿元的医保基金收支，监管力量薄弱。加之大多持证人员都在从事待遇保障经办工作，专职行政执法人员仅*
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