市医疗保障局2023年上半年工作总结和下半年工作思路
XX市医疗保障局以***新时代中国特色社会主义思想为指导，2023年上半年，认真落实上级党委、政府各项决策部署，聚焦聚力三个“一号工程”，惠民生、深改革、优服务、强监管，打造“幸福医保”，现将有关工作情况汇报如下。
一、2023年上半年工作总结
（一）坚持共同富裕，持续完善制度建设实施医保纾困提高群众幸福感
1.构建“共富型”医保体系。深入推进全民参保,基本医保参保1189351人，其中职工医保353560人（比2022年增加10529人），城乡居民医保835791人，户籍人口基本医保参保率99.4%。做实做细医疗救助，全力打通各方数据通道，扩大帮扶救助覆盖面，筛查致贫风险目标对象3433人，做到“早发现、早干预、早帮扶”。测定职工大病保险、城乡居民大病保险人均保费，完成2022年职工医保、城乡医保大病保险结算协议和2023年职工医保、城乡医保大病保险承办协议的签定工作。完成惠民保参保扩面任务，至3月31日，XX“浙里惠民保 ?温州益康保”参保637737人，参保率53.76%，较去年提高12个百分点。
2.实施“医保纾困”行动。1-5月，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院报销比例（含大病保险）分别为89.25%、67.69%。聚焦“一困一老一小一病一残”，将儿童孤独症、癫痫纳入特病管理，老年人慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默症将于7月纳入特病管理上线测试。用好共富基金兜底化解，积极整合多方力量参与医疗救助，对自负金额经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业补充保险等“四重医疗保障”后仍超4.9万元部分进行兜底化解。至2023年5月，全额资助困难人群参保13243人、701.88万元。一季度医疗救助基金支出1028万元，享受待遇102262人次。对17名困难人员进行高额医疗费用化解，前四重医疗保障报销金额为386万元，其他部门补助化解25.32万元，共富基金兜底化解24.57万元，困难群众医疗费用综合保障率达86%。实现困难群众资助参保率100%、救助政策落实率100%、高额医疗费用化解率100%。
3.推进长期护理保险扩面增效。聚焦加快实现“老有康养”，建立长护险制度，完善标准体系，助力老年友好型城市。上半年新增定点护理站4家，配合市局做好深化长期护理保险试点工作。协助温州市局全面修订长护险试行办法，加强制度创新、流程再造，提升支付惠及面。截至5月底，完成参保扩面任务数35.1万人，XX全市定点护理机构12家（其中养老机构 、医疗机构 内设各1家）；目前享受待遇208人，2022年待遇支付金额 250440.44元，2023年一季度待遇支付金额237680.89元。
（二）坚持守正创新，协同高效推进医药服务管理释放惠民医保红利
1.有序推进DRGs支付方式改革。在前期完成病案100%上传、数据审核反馈、15日再入院结果反馈、特病单议申请、测算上年度基金支出数据等工作的基础上，完成对2022年XX所有开展住院业务的两定机构（8家公立医疗机构，10家民营定点医院）2022年度职工和城乡居民两个医保基金DRGs点数付费清算工作，其中正向差值11家，负向差值7家。指导20家定点医疗机构有序开展DRG月度反馈工作，督促各定点医疗机构及时上传病案结算清单，做好病案审核分组确定。
2.积极提升医疗服务价格改革。落实口腔种植专项治理，调研排摸10家医疗机构，指导5家（2家定点、1家民营定点、2家民营非定点）响应口腔种植专项治理的医疗机构做好种植牙医疗服务全流程价格调控，完成种植体集中带量采购，2家公立医疗机构实施牙冠竞价挂网。截至5月底，调研走访3次（其中1次联合纪委、卫健、市监等部门一起），约谈口腔门诊部1家，口腔种植牙体系协议采购535套，目前我市单颗常规种植牙价格由9000元左右回落在6000元左右。
3.持续推进药械集中采购改革。上半年积极落实国家、省、市11个批次药品、10个批次耗材集中带量采购任务，完成药品带量采购任务5548万元、耗材带量采购任务376万元，为XX患者节约医疗费用约6500万元。预付集中带量采购医保基金1850万元，并督促相关医疗机构及时结算提高按时结算率。高标准推动国谈药品“双通道”落地，13家定点零售药店开通“双通道”，XX市人民医院配备使用国谈药品135个品种，配备率37.19%（超省定标准20%、温州标准30%）。建立中药饮片异常价格浮动监测反应处置机制，对XX市中医院存在50种中药饮片价格大幅上涨（为去年同期的127.7%）情况进行约谈，组织该医院在省政府采购平台招标，招标结果执行温州牌价批发价的83%作为供货价，中药饮片整体价格下降17%。
4.落实“乙类乙管”后医保相关政策。认真传达落实新阶段新冠疫情防控各项举措，向全市28家定点医疗机构预拨2批医保救治资金共2.36亿元。指导医疗机构做好新冠病毒感染患者排摸梳理、住院费用剥离、及时挂账，做好退费结算。组织全市定点医疗机构开展“乙类乙管”后医保相关政策培训2次，实地走访调研医疗机构“乙类乙管”医保政策落地和执行情况，及时引导管控舆情和处置信访件。上半年，清算新冠医疗救治费用6216人次，其中医保支付5042.5万元，财政支付1461.62万元；拨付1158人次的新冠患者疫苗接种费用1.15万元、疫苗费用1.82万元。
（三）坚持基金安全，全面提高监管力度坚决守好人民群众“看病钱”
1.全覆盖检查筑牢基金安全防线。通过现场检查、智能监管系统等对全市定点医药机构实行监督检查全覆盖，已检查定点医药机构125家。按照协议管理，对未能履行定点医药机构服务协议职责的、存在违规使用基金的两定机构，通过约谈、提出整改要求以及暂停医保协议或结算的方式，加强定点医药机构监管，确保基金使用安全，上半年共暂停医保协议或结算6家，约谈5家，追回或拒付医保基金295万元。
2.“零容忍”开展打击欺诈骗保行动。开展“人死卡活”专项整治行动。核对排查可疑数据，行政处罚3起，罚款0.97万元，追回违规基金4.3万元。加强信息互联互通杜绝工伤医保两头报销，发现工伤骗保1起，已移送公安机关处置。配合完成省对XX市凤凰医院的飞行检查工作，涉嫌存在违规问题3个，违规金额1.18万元。开展自查自纠专项活动，发挥飞行检查“查处一起、规范全市”的综合效应，深度净化医保基金使用环境，切实维护医保基金安全，发现23家定点医疗机构涉及违规项目56个，违规金额87.86万元。加强党建引领基金监管创优，经综合比拼、现场评选，6月，XX被省医保局评选为全省医保基金监管基层综合治理试点县（温州唯一）。
3.全方位开展医保基金安全宣传。开展“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”主题宣传活动，通过“医保大讲堂”培训学习、志愿队进社区进乡村进医院、多部门联合宣传等各种面对面形式，加强政策解读、案例曝光等宣传。发放海报3000余份、折页17000余张、《政策制度汇编》2000本、环保袋500个。在定点医药机构和市各大电子LED屏滚动播放宣传口号和动漫视频，在微信朋友圈发放短视频64万条，向重点人群精准发送宣传信息31万条，公众号发表《致全市医疗保险人员的一封信》在微信群、朋友圈广泛
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