《急诊医师值班日志》295（企盼很久的“朋友”）
原创 宗疌平 浙江急诊 2022-04-23 19:30
企盼很久的“朋友”
——一例少见原因引起的抽搐昏迷
医学教科书上记录的不少疾病，有些特别罕见的疾病，作为一位医师，一辈子不一定都会遇上。如果遇上了，那真是如同百年修得同船渡的朋友了。
有一位抽搐昏迷的患者，一直找不到明确的病因。一天，得知头颅磁共振复查的结果，突然明白了，如像在熙熙攘攘的大街上，突然见到一个朋友，冥冥之中，似乎是上帝的安排。
患者，男性，六十有四，确诊肺部鳞癌3月余，术后因为胸腔感染，转来我科，没想到三天后，突然出现了抽搐昏迷。
为了说明问题，得从3月前说起。患者因咳嗽咳痰已经有2年余，3月余前，出现痰中带血来院。经支气管镜检查发现：左上叶开口有新生物。病理结果：（左上肺叶活检）鳞状细胞癌。因为病灶较大，先行化疗（信迪利单抗+GP方案化疗三次，每月一次）。经过治疗，病灶明显缩小，符合手术条件，来院择期手术。
入院前三天，胸部增强CT提示：1.左肺癌治疗后，左肺门淋巴结肿大、左肺阻塞性肺炎；2.左肺下叶支气管扩张伴粘液栓形成可能；3.两肺肺气肿。4.左头臂静脉少许血栓可能。其它检查发现有：脂肪肝；肝脏、双肾囊肿；腹膜后淋巴结稍大；左侧肾上腺素稍粗。
怕颅内有问题，入院后做了头颅磁共振等检查，没有发现明显异常。
经过充分准备，入院后第四天，患者在全身麻醉下，经过近四小时手术（左前胸胸腔镜辅助左全肺切除+纵隔淋巴结清扫+胸膜粘连烙断术），经过顺利。
术后一周，出现发热气促，经检查发现左侧液气胸；又有右侧胸腔积液伴右肺下叶不张。
当即做了双侧胸腔引流，次日痰培养+药敏(第一次)：多重耐药菌：耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌。
又经过一周治疗，病情恶化，经商量后，转来急诊病房。
收到急诊病房后，调整了抗生素治疗（头孢哌酮舒巴坦针），控制症状（抽搐）、呼吸机及营养支持等一系列治疗。
但第三天晚上（19点30分左右）出现四肢抽搐，伴烦躁不安，凝视，呼之不应。立即气管插管，转急诊ICU抢救。
肺癌患者，手术前头颅磁共振正常，没有脑转移，患者也没有偏瘫等脑部局灶损害的表现，不支持有脑血管意外发生，觉得匪夷所思，一下找不到病因所在。
为了明确诊断，做了腰穿，脑脊液常规化验结果如下：
脑脊液常规发现：白细胞轻度增加（总数：48个/ uL，淋巴细胞比例30%，单核细胞比例52.0 %），脑脊液蛋白增加（ 1026mg/L）。
诊断不明加上病情危重，为此，组织了心内科、胸外科、感染科、肾内科、神经内科会诊。
心内科认为：患者既往无心脏基础疾病史，目前BNP（心力衰竭的指标）上升，与感染相关，建议利尿对症处理。
胸外科建议：意识不清，建议完善头颅磁共振，排除肿瘤的颅内转移（患者入院前做过头颅磁共振，当时无异常）。
感染科提出：感染明确，CRP升高，PCT上升，呼吸困难与感染相关，另患者PD-1治疗后，不能排除免疫相关的肺炎及脑炎，建议完善自免脑（自身免疫性脑炎）检查。
肾内科认为：急性肾功能损伤明确，继发性的，建议小剂量激素，静丙治疗，预防性抗真菌治疗，完善CD4级CD8检查；神经内科考虑：癫痫发作，查体颈强直，感染存在，体温上升，建议阿昔洛韦抗感染，同时完善自免脑（自身免疫性脑炎）检查，如癫痫仍有发作，建议抗癫痫治疗。
抢救第二天，患者神志转清，第三天停止呼吸机应用，六天后，情况好转，又转回急诊病房。
继续抗感染（美罗培南联合阿昔洛韦），甲强龙针抗炎，辅以抗凝、抑酸护胃、促胃肠动力、补充白蛋白等对症治疗。
几天后，自免脑相关检查和脑液中多种病原体检查均正常。
患者情况虽然好起来了，但抽搐昏迷的原因不明不白。考虑再三，决定还是再做个颅脑MRI平扫+增强。没有想到这次检查，有了新的发现：急性中耳炎，乳突炎。正是这个新的发现，突然让我明白问题所在。
你或许会问，急性中耳炎和乳突炎与抽搐昏迷有何关系？乳突部位邻近脑膜，一旦感染会直接影响到颅内，造成脑膜炎甚至局部脓肿。
当中耳炎表现不明显，极易漏诊。
除了中耳炎急性乳突炎外，慢性中耳炎造成胆脂瘤，后者破入颅内引起抽搐昏迷偶能见到。
这次偶遇，我像遇到了相知已久却从未谋面的“朋友”，甚是欣喜。
关爱人类，心怀苍生，是临床医师的宗旨。这样的偶遇不是没有质感的数字或一段感人肺腑的故事，而是久违的共鸣，这样的偶遇也是我们远行万里的鼓励者。
病例是临床医师的朋友，更是医学进步的鼓励者。
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